La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica de elevada y creciente prevalencia a nivel mundial que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad, así como a un significativo deterioro de la calidad de vida de las personas que la padecen (Murray, Vos, Lozano y col, 2012).
La DM, se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro tiempo. Hablamos de una patología que se puede convertir, con permiso de la obesidad, en una de las grandes epidemias del siglo XXI.
Actualmente, se estima que existen 246 millones de personas afectadas en todo el planeta, una cifra que, si sigue la evolución actual, puede llegar a alcanzar los 380 millones en el año 2025.
En España, siguiendo el curso natural de la enfermedad, se habla que cerca de 4,6 millones de personas mayores de 18 años que sufren de Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2).
Debido a sus complicaciones, la DM es una de las principales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal en las sociedades desarrolladas, a la vez que supone uno de los principales factores de riesgo para padecer patologías cardiovasculares (ADA, 2013).
Si se tienen en cuenta todos los gastos (costes sanitarios directos, cuidados personales, profesionales, transporte, pérdida de productividad asociada), se calcula que el coste total por paciente que padece DM, oscila entre los 873 y los 13.584€ anuales (American Diabetes Association, 2012).
En España, la DM supone un coste directo total de 5.890 millones de € anuales, lo que supone un 8,2% del gasto sanitario total, siendo una cifra de gran repercusión sobre la economía nacional (Crespo, Brisa, Soria, López y Soria, 2013).
Pero para entender lo que sucede en la DM, se hace necesario conocer cuáles son los mecanismos que generan esta enfermedad, es por ello que se debe hablar del papel que juega la insulina.
La insulina es una hormona liberada por las células b del páncreas que se encarga del almacenamiento y liberación de energía durante la alimentación y el ayuno, funciones imprescindibles para el desarrollo y supervivencia del ser humano.
Esta hormona se secreta como respuesta a niveles elevados de nutrientes en sangre, controlando funciones energéticas críticas como el metabolismo de la glucosa y de los lípidos.
Una vez secretada la insulina se unirá a las moléculas de glucosa y hará de transporte para que pueda ser utilizada como fuente de energía celular (Ilustración 1).
Existen varias motivos por los que la insulina no es capaz de hacer su función:
- Que no se encuentre presente en el organismo.
- Que se encuentre en el organismo, pero en un número insuficiente (algo normal por el propio proceso de envejecer).
- Que el organismo no sea capaz de utilizarla correctamente a pesar de encontrarse en suficiente cantidad.
Esta imposibilidad de utilizar la insulina sea por el motivo que sea es la base de la patología conocida por el nombre de DM.
Entonces, ¿qué es la DM?
Haciéndonos eco de la definición que nos proporciona la OMS en 1999, diríamos que la DM es un grupo de alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por niveles elevados y mantenidos de glucemia (hiperglucemia crónica) y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, de la acción de la misma o de ambas.
Hay enfermedades que solo afectan a nivel local, pero hay otras que afectan a un nivel más general, afectan a nivel sistémico, comprometiendo al organismo como un todo.
La DM se encuentra como uno de los grandes exponentes de este tipo de enfermedades.
¿Son todas la DM iguales?
Siguiendo la clasificación que hizo la American Diabetes Association en 2014, podemos clasificar la DM en cuatro categorías clínicas:
- Diabetes Tipo 1
- Diabetes Tipo 2
- Diabetes mellitus gestacional
- Diabetes debida a otras causas
DMT1
A pesar de no ser el tipo de DM más frecuente (tan solo supone entre un 5% y un 10% de los casos), supone una patología crónica con una gran cantidad de implicaciones a corto y a largo plazo, debido principalmente a su comienzo temprano en relación con la DMT2 (Danese, 2006).
La DMT1 supone una destrucción de las células beta del páncreas que conduce a una deficiencia de insulina.
Existen, a su vez, dos tipos de DMT1: inmunomediada o idiopática.
DMT2
Supone el 90-95% de todos los tipos de DM. Afecta a individuos que presentan bien una resistencia a la insulina o una deficiencia relativa de ella (Dabelea, Mayer Davis y col, 2014).
Como se puede observar, en este tipo de DM no existe una destrucción de las células b. Sobre todo, al inicio. Pero algunos pacientes a lo largo de su vida no precisan del aporte de insulina para controlar su diabetes. Es por ello que con anterioridad también se conocía la DMT2 como diabetes no insulinodependiente (ADA, 2016).
El riesgo de padecer DMT2 aumenta con la edad, obesidad y el estilo de vida sedentario. También se relaciona a personas con hipertensión y dislipemia.
El desarrollo de la DM2 parece implicar una gran cantidad de mecanismos, muchos de ellos todavía desconocidos, pero sí parece que la base de esta patología es debida a la resistencia a la insulina en tejidos periféricos junto con una disminución progresiva de la función de las células β pancreáticas, que conduce a la secreción de insulina deteriorada y dan lugar, junto con otros defectos metabólicos, a un estado de hiperglucemia, la característica distintiva de la DM2.
DM Gestacional
Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa cuyos primeros síntomas aparecen durante el embarazo, persista o no tras este (7 Committee on the Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus, 1997).
Sin embargo, esta definición no es del todo precisa debido al grado de sobrepeso y obesidad y al incremento del porcentaje de DMT2 no diagnosticadas. Es por ello que se hace preciso realizar pruebas de detección de DM en aquellas mujeres que, acudiendo a consulta por posible embarazo, presenten factores de riesgo de DMT2 (Lawrence, Contreras, Chen y Sacks,).
Otras formas de DM
Existen otras formas de DM menos comunes como pueden ser:
- Síndromes diabéticos monogénicos: Ocasionados por disfunción de las células b, se caracterizan por la presencia de hiperglucemias antes de los 25 años (diabetes neonatal y juvenil), representando un 5% de los pacientes con diabetes (Rubio Cabezas y col., 2014).
- Diabetes relacionada con la fibrosis quística: Supone la mayor comorbilidad de los pacientes que sufren fibrosis quística, afectando a un 20% de los adolescentes y a un 40-50% de los adultos que la padecen (Moran y col., 2010).
¿Cómo sé que soy diabético?
Los síntomas típicos de una hiperglucemia mantenida incluyen:
- Poliuria (acudir muchas veces a orinar)
- Polidipsia (sensación de sed a todas horas)
- Pérdida de peso
- En ocasiones polifagia (hambre en todo momento)
- Y visión borrosa
¿Se puede evitar la DMT2?
Los factores de riesgo que pueden influir en la aparición de la DMT2 pueden ser de dos tipos: No modificables y modificables.
Factores de riesgo no modificables.
- Edad: Especialmente a partir de los 50 años, aumenta la prevalencia de DMT2, superando el 20% a partir de los 80 años (Paulweber y col., 2010).
- Raza: La raza que menor riesgo presenta es la caucásica, mientras que la que presenta mayor riesgo es la hispana, asiática y negra, presentando, además, una mayor rapidez en la evolución de la enfermedad (Mediavilla, 2001).
- Antecedentes familiares de primer grado: Presentan una incidencia 2,5 veces mayor si un progenitor padece la enfermedad, aumentando a 5-6 veces el riesgo si son los dos progenitores los que la padecen (McCulloch y Robertson, 2015).
- Antecedentes de DM gestacional: Estas mujeres presentan un riesgo 7 veces mayor que aquellas que durante el embarazo han presentado cifras de glucemia normales (Bellamy, Casas y Williams, 2009).
- Síndrome del ovario poliquístico. Se calcula que cerca del 40% de las mujeres que padecen esta patología presentan alteraciones en la regulación de la glucosa (Lua, How y King, 2018).
- Factores de riesgo modificables.
- Obesidad y sobrepeso: Aumentan el riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa y DMT2 en todas las edades ya que induce a aumentar la resistencia a la insulina. Más del 80% de los casos de DMT2 se atribuyen a estos factores. De hecho, la disminución de la obesidad y el sobrepeso producen una mejora en el control glucémico en pacientes diabéticos (McLaughlin y col., 2018).
- Sedentarismo: Produce una disminución del gasto de energía, promoviendo el aumento de peso. La actividad física moderada disminuye la aparición de nuevos casos de DMT2.
- Recientes estudios indican que ambos, obesidad e inactividad física, contribuyen independientemente al desarrollo de DM2 (Hamman y col., 2006).
- Tabaquismo: Ser fumador, tanto activo como pasivo, produce un aumento del riesgo de padecer DMT2. Hay que tener en cuenta que para presentar el mismo riesgo de padecer DM que un no fumador, una persona fumadora debería dejar de fumar durante 20 años (Pan y col., 2015).
- Hábitos alimenticios: El alto consumo de carnes rojas y precocinados, refrescos azucarados, dulces y productos lácteos altos en grasa se asocia a una mayor incidencia de DMT2 en contraposición a las dietas basadas en verduras, frutas, pescados, aves y cereales integrales (McCulloch y cols., 2015).
- Patología cardiovascular: Como la HTA, la patología coronaria, el ictus y la insuficiencia cardiaca avanzada aumentan el riesgo de padecer DMT2.
- Utilización de fármacos: Como los antipsicóticos atópicos, glucocorticoides y anticonceptivos orales entre otros.
- Otros factores: El poseer un alto o bajo peso al nacer y la prematuridad se asocian a un mayor riesgo de padecer DMT2 a lo largo de la vida, mientras que la lactancia materna se asocia como un factor protector (Kaul y col., 2018).
Y si no tomo tratamiento, ¿qué pasa?
- Podemos distinguir dos tipos de complicaciones: agudas y crónicas.
- Complicaciones agudas de la DM.
- Nos podemos encontrar con diferentes entidades patológicas que suponen una complicación de forma aguda en los casos de diabetes:
- Hipoglucemia: Supone la complicación más frecuente que afecta a aquellos diabéticos de tipo 1 e insulinodependientes de tipo 2 (ADA, 2014). Supone una concentración de glucosa en sangre venosa inferior a los 60 mg/dl o capilar por debajo de 50 mg/dl. Dependiendo del grado, los síntomas pueden variar desde ansiedad, inquietud, taquicardia, sudoración, hambre, visión borrosa, mareo en las hipoglucemias leves a confusión, conductas inapropiadas o incluso pérdidas de conciencia en fases más avanzadas.
- Hiperglucemia: Supone la obtención de unos valores de glucemia por encima de los 200 mg/dl. El no identificar las causas puede desencadenar en patologías más graves, como son la cetoacidosis diabética o el coma hiperosmolar (SEMERGEN, 2001).
- Cetoacidosis diabética: Es una complicación que afecta generalmente a los DMT1 y suele producirse por procesos infecciosos o errores en la administración de insulina. Ocurre por una hiperglucemia superior a 300 mg/dl, cetonemia con presencia cuerpos cetónicos totales en suero superior a 3 mmol/l, acidosis con un pH inferior a 7,3 y un bicarbonato sérico inferior a 15 meq/l (SEMERGEN, 2001). Su implantación suele ser en menos de 24 horas de forma progresiva, presentando una gran cantidad de síntomas a nivel sistémico que van desde poliuria (excreción abundante de orina), polidipsia (sed), pérdida de peso, anemia, hálito cetósico, náuseas, vómitos, respiración profunda y rápida (Kussmaul), deshidratación e incluso shock, cefalea, letargo, estupor, llegando al coma.
- Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico: Supone un síndrome caracterizado por una hiperglucemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación en ausencia de cetoacidosis. Es la forma más severa de presentación de la resistencia a la insulina, provocando una infrautilización de la glucosa y el consiguiente exceso de formación de la misma (Remuñán y Álvarez, 2001). Supone un estado patológico poco común que afecta principalmente a los pacientes con DMT2, que presenta una mortalidad unas 10 veces más elevada que en el caso de la cetoacidosis.
- Acidosis láctica: Proceso poco frecuente como resultado de la acumulación de lactato y protones en los fluidos corporales derivado de una hipoxia tisular.
Complicaciones crónicas de la DM.
Las complicaciones crónicas de la DM se clasifican en:
- Macrovasculares: Afectan principalmente a las arterias. Es equivalente a la ateroesclerosis provocando entre otras la enfermedad coronaria, cerebrovascular y periférica. La enfermedad ateroesclerótica cardiovascular es la principal causa de mortalidad y morbilidad de los individuos diabéticos y es la principal causa directa de los costes producidos por la diabetes (ADA, 2016).
- Microvasculares: Con el avance de los años, se llega a la formación de unas proteínas glicosiladas en todas las personas. Estas proteínas aparecen de manera especial en los pacientes diabéticos y, sobre todo, en aquellos que presentan valores hiperglucémicos de forma crónica. Se acumulan en el cristalino del ojo, los capilares retinales y glomerulares y en el componente proteico de las bandas de mielina presentes en el sistema nervioso periférico, produciendo entre otras la retinopatía, nefropatía y neuropatía.
- Pie diabético: Más que una entidad propia es producto de la neuropatía (daño en los nervios) y la afectación vascular de origen macroangiopático. La SEMERGEN, en 1997, define el pie diabético como “una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida en la que, con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie”. Supone para muchos pacientes heridas de gran tamaño en los pies y periodos de curas muy prolongados, llevando en muchas ocasiones a la amputación del miembro afectado.
¿Se puede tratar?
La insulina es el tratamiento farmacológico de elección en los pacientes con diabetes mellitus tipo I. Para el uso de este fármaco debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones que influyen en el resultado esperado, como es la normoglucemia.
Estas consideraciones a tener en cuenta, englobarían la vía de administración (vía subcutánea), la correcta selección de agujas y jeringas para su administración, los lugares de inyección adecuados, la combinación de insulinas y la dosis adecuada.
Todos estos factores repercuten en la aparición de hipoglucemias recurrentes, a pesar del intento, por parte de los profesionales sanitarios que trabajan codo a codo con los pacientes, para intentar optimizar todos los aspectos que conforman el complejo tratamiento de la diabetes y conseguir unos buenos controles de glucemia.
- A pesar de la evolución farmacológica de la insulina, no puede evitarse la aparición de las complicaciones vistas con anterioridad derivadas de un control insuficiente y no fisiológico de la hiperglucemia.
- Existen varios tipos de insulinas. Las insulinas están disponibles como preparados de acción rápida, de acción corta, de acción intermedia y de acción prolongada.
- Insulina Lispro: Insulina de acción rápida o ultracorta. Tiene un inicio de acción más rápido (< 15 minutos), un pico más precoz en la reducción de la glucemia (30 a 60 minutos) y una duración de su actividad más corta (3 a 4 horas). Esto significa que la lispro debe ser administrada 15 minutos antes de una comida.
- Insulina Regular: Insulina de acción corta. Es el único preparado de insulina que puede administrarse por vía intravenosa; los otros tipos son suspensiones y pueden ser perjudiciales si se administran por esta vía. Utilizada para iniciar el tratamiento de los nuevos casos de DMT1 diagnosticados, y en combinación con insulinas de acción intermedia para proporcionar un mejor control de la glucemia.
- Insulinas de acción intermedia o prolongada: El inicio, el pico y la duración de acción de la insulina pueden cambiarse si se añaden tampones de acetato y protamina. El cinc y la protamina se añaden a la insulina NPH para prolongar su acción (Figura 1).
- La insulina glargina: Es un análogo de la insulina humana con una acción prolongada de 24 horas de duración que se administra por vía subcutánea una vez al día, por lo general a la hora de acostarse, para tratar pacientes tanto con DMT1 como del tipo 2. Tiene un efecto relativamente constante, es decir, que no tiene un pico de acción (Lemon, 2009).
El objetivo del tratamiento en los pacientes con DMT2 es el control metabólico que permita a corto y a largo plazo evitar las complicaciones y mantener la calidad de vida, basado en tres aspectos fundamentales:
1) El tratamiento farmacológico
2) La actividad física
3) La alimentación saludable (ADA, 2011)
En particular, sobre el tratamiento farmacológico se ha identificado que en la práctica médica el manejo inicial está basado en la monoterapia con hipoglucemiantes orales. No obstante, el control metabólico raras veces se logra (Sánchez-Millagón, 2011).
En la actualidad disponemos de un amplio arsenal terapéutico para el tratamiento de los pacientes con DMT2, que incluye metformina, sulfonilureas, glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de las disacaridasas, inhibidores de la dipeptidil-peptidasa (IDPP-4) y antagonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP1), que junto con la insulina pueden utilizarse en monoterapia o en asociación.
Estos fármacos deben utilizarse tras la consideración de sus respectivas fichas técnicas. La elección depende del tratamiento de múltiples aspectos relacionados con las características del paciente, la potencia del fármaco para lograr el objetivo terapéutico, las complicaciones o enfermedades asociadas, el riesgo de efectos adversos, la tolerancia y el coste (Menéndez Torre y col., 2010).
Este escenario ha propiciado la combinación de hipoglucemiantes, pero sin alcanzar los resultados deseados; situación que aumenta la probabilidad de progresión de complicaciones crónicas. (García, 2011). No obstante, lo que la evidencia científica ha demostrado es que el tratamiento basado en la insulina es la mejor alternativa para alcanzar el control metabólico. Al respecto existen informes que así lo señalan (López, 2011).
Aparte del tratamiento farmacológico, es necesario ahondar en el tratamiento complementario centrado en la actividad física y la alimentación para ayudar a mantener y controlar unos buenos índices de glucemia. Para ello es necesario realizar por parte de los profesionales sanitarios una buena educación diabetológica.
El manejo nutricional es uno de los elementos clave para asegurar un buen control metabólico.
La dieta debe proporcionar la energía y los nutrientes necesarios para mantener un índice de masa corporal apropiado.
Debe evitar la aparición de hipoglucemias e hiperglucemias. La insulina debe adaptarse al apetito y al patrón de alimentación del paciente.
Se debe respetar las peculiaridades culturales, étnicas y familiares, así como las necesidades psicosociales del paciente. No se debe perder de vista el objetivo de mantener y preservar la calidad de vida del paciente y su entorno.
No se puede hablar de alimentos prohibidos en diabetes. Alguno de ellos se debe consumir excepcionalmente, como las bebidas azucaradas, teniéndolo en cuenta a la hora de calcular las unidades de insulina y, a menudo, en el contexto de ingestas ricas en grasa y proteínas para enlentecer el vaciamiento gástrico.
Hay que evitar ser excesivamente dogmático o intentar imponer un método que resulte demasiado difícil para el paciente y su entorno. El control metabólico nos permitirá confirmar el éxito del método empleado.
Es importante aconsejar acerca de la disminución en el consumo de productos manufacturados y animar a aprender a cocinar productos frescos.
La distribución de nutrientes es prácticamente superponible a la recomendable en cualquier adulto:
- Hidratos de carbono: 50-55%
- Grasas: 30-35%
o Menos del 10% grasas saturadas y ácidos grasos “trans”
o Menos del 10% grasas poliinsaturadas
o Menos del 10% grasas monoinsaturadas (hasta un 20% del total del aporte energético)
- Proteínas: 10-15%
- Fibra: 3 g/250 kcal de aporte energético diario (entre 15 y 30 g/día)
Se recomiendan alimentos saludables como pan integral, cereales, legumbres, frutas, verduras y lácteos desnatados o semidesnatados. Consumo moderado de sacarosa (hasta un 10% del total).
Otro punto importante en el buen control glucémico recae en el ejercicio físico, ya que posee virtudes positivas para la salud como reducir el riesgo cardiovascular, contribuir al control del peso y proporcionar sensación de bienestar.
Se recomienda a los pacientes con diabetes hacer ejercicio físico de forma regular, dado que disminuye el riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares. El ejercicio debe tenerse en cuenta a la hora de calcular los hidratos de carbono que va a tomar y la insulina que se va a administrar porque aumenta la sensibilidad a la insulina, pero también aumenta la síntesis y liberación de hormonas contrarreguladoras, que tienden a disminuir la sensibilidad a la insulina.
El ejercicio físico diario reglado es más fácil de manejar y de incorporar a las rutinas habituales del tratamiento. Lo idóneo es que sea diario, con un mismo horario e intensidad, y aeróbico. Para controlar y, de hecho, aprovechar los cambios que el ejercicio produce en el organismo, se debe tener en cuenta algunas consideraciones referentes al control metabólico, la ingesta de carbohidratos y la administración de insulina, en función también del tipo de ejercicio.
Es conveniente, sobre todo cuando el ejercicio no es el habitual, realizar controles de glucemia capilar antes y después del ejercicio, así como tenerlo en cuenta a la hora de realizar nuevas determinaciones en las 12-24 horas siguientes, que también se pueden ver influenciadas por el ejercicio. Asimismo, durante la realización de ejercicio puede ser necesario realizar controles adicionales si es muy prolongado o aparecen síntomas de hipoglucemia.
Cuando hay mal control y cuerpos cetónicos positivos, el ejercicio puede aumentar la glucemia y provocar o acelerar una cetoacidosis, por tanto, cuando la glucemia sea muy elevada (> 250 mg/dl), hay que determinar cuerpos cetónicos en sangre u orina. De ser positivos, no deben realizar ejercicio; de ser negativos, podrá realizarlo si en ese momento está bajo el efecto de alguna insulina previa. (Carcavilla, 2009).
¿Se podrá curar algún día?
Otro tipo de tratamiento correspondería al tratamiento quirúrgico. Sería cuando la enfermedad ya está establecida y la destrucción del islote es completa. La única posibilidad de curación sería la sustitución de estas células no funcionantes.
En este sentido, existen dos opciones: trasplante de islotes o el trasplante de páncreas, realizándose este generalmente en pacientes con insuficiencia renal terminal, simultáneo con el trasplante renal o posterior a este. El trasplante aislado de páncreas se realiza muy raramente. Hoy en día, el trasplante simultáneo riñón-páncreas es el que obtiene los mejores resultados en cuanto a supervivencia y funcionalidad del injerto (80% de insulino-independencia a los 5 años frente al 10% del trasplante de islotes).
Como contrapartida, están los efectos secundarios inherentes al tratamiento crónico inmunosupresor que estos pacientes precisan.
El entusiasmo inicial suscitado por las posibilidades que parecía ofrecer el trasplante de islotes ha hecho que durante años fuera la esperanza de curación de la mayor parte de los diabéticos tipo 1. Esta terapia, iniciada en modelos animales hace más de 40 años, recibió un impulso importante en el año 2000 a partir de la utilización del llamado protocolo de Edmonton basado en la utilización de un tratamiento inmunosupresor sin esteroides. Aunque el procedimiento es mínimamente invasivo (infusión de los islotes en el hígado del receptor a través de la canulación de la vena porta por punción transhepática percutánea), presenta en la actualidad dificultades en su aplicabilidad. Por una parte, el tratamiento inmunosupresor no siempre evita la recurrencia del proceso inmune en los islotes trasplantados, tiene importantes efectos indeseables y no evita la sensibilización que dificultaría un futuro trasplante de órgano, en caso necesario. Por otra parte, está presente la necesidad de trasplantar islotes provenientes de 2 o incluso 4 donantes para la obtención del número óptimo de islotes (Barajas, 2008).
Por lo tanto, el trasplante de islotes está limitado a un escaso número de pacientes y centros.
Por otra parte, teniendo en cuenta el bajo número de donantes de islotes respecto a la incidencia de la DMT1, es necesario explorar vías alternativas para hacer posible la aplicación de esta terapia. Entre estas alternativas, la más prometedora se basa en la utilización de las células madre.
El desarrollo de métodos más sofisticados de trasplante de células combinado con técnicas de bioingeniería podría mejorar notablemente el potencial de las células madre.
Numerosos grupos de investigación han demostrado que las células madre embrionarias son capaces de diferenciarse hacia células productoras de insulina in vitro.
También hay estudios publicados sobre el potencial de diferenciación de las células madre derivadas de la médula ósea, lo que está cambiando la visión clásica de las células madre específicas de tejido, de manera que se sabe que algunas poblaciones celulares presentes en la médula ósea son capaces de abandonar su patrón de diferenciación celular característico y diferenciarse hacia tejidos típicamente no-hematopoyéticos.
Estudios recientes demuestran que es posible detectar la expresión de insulina en tejidos en los que habitualmente esta no tiene lugar, tales como la médula ósea, el tejido adiposo o el músculo esquelético. Otros autores afirman que algunas células presentes en la médula ósea son capaces de transdiferenciarse dando lugar a células beta funcionales. Lanus y Col han demostrado, utilizando el sistema CreloxP, que las células derivadas de la médula ósea contribuyen aproximadamente entre 1,7 y 3% a la formación de nuevas células beta (Goñi, 2008).
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